Kiedy ubezpieczyciel odmówi wypłaty odszkodowania?

Są sytuacje, w których odmowa wypłaty odszkodowania jest w pełni uzasadniona. Brak rekompensaty nie musi więc wcale oznaczać, że umowa, którą podpisaliśmy zawierała tzw. kruczki prawne czy też że zostaliśmy oszukani przez towarzystwo ubezpieczeniowe. Każda polisa ma swoje ograniczenia, a kluczem do zagwarantowania sobie rekompensaty na wypadek szkody jest poznanie tych ograniczeń i ogólnie zrozumienie zasad panujących w branży ubezpieczeniowej. 

Główne przyczyny braku odszkodowania z polisy 

Odszkodowanie z polisy mieszkaniowej może zostać wstrzymane w wielu sytuacjach, a wszystkie one są zawarte w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU), czyli powszechnie dostępnym oficjalnym dokumencie opisującym dane ubezpieczenie.

Towarzystwo ma prawo odmówić wypłaty rekompensaty m. in. w następujących okolicznościach:

• kiedy szkoda powstała w skutek celowego działania ubezpieczonego lub któregoś z domowników;
• kiedy mamy do czynienia z tzw. rażącym niedbalstwem;
• kiedy ubezpieczony nie dopełnił swoich obowiązków, np. nie dotrzymywał terminów obowiązkowych przeglądów technicznych;
• jeśli zniszczeniu uległo mienie wyłączone z ochrony;
• gdy zatajone zostały informacje istotne dla ubezpieczyciela, np. położenie domu na terenie zalewowym;
• kiedy za szkodę odpowiada inny podmiot, np. zalanie, które powstało w wyniku awarii rury w pionie – winna jest wówczas administracja budynku;
• gdy ubezpieczony nie zapłacił składki w terminie;
• jeśli szkoda powstała w nieruchomości, w której w dłuższym okresie nikt nie mieszkał, np. przez 90 dni bez przerwy;
• kiedy wyczerpana została pula sumy ubezpieczenia dla danego mienia lub zdarzenia;
• gdy szkodę wywołał ubezpieczony działając pod wpływem używek;
• jeśli zniszczenia, np. powodziowe, powstały podczas obowiązywania karencji;
• kiedy szkoda została zgłoszona po terminie – najczęściej na zgłoszenie mamy od 3 do 7 dni;
• kiedy ubezpieczony nie udokumentował szkody, np. nie przedłożył towarzystwu listy zniszczonych przedmiotów czy protokołów od policji lub straży pożarnej;
• gdy szkoda była wynikiem przestępstwa, np. kradzieży z włamaniem, a ubezpieczony nie zgłosił tego na policję;
• gdy złodziej dostał się na obszar nieruchomości przez otwarte okno lub drzwi (dotyczy kradzieży z włamaniem);
• gdy zniszczenia powstały podczas generalnego remontu, a nie posiadamy polisy dla domu w budowie.

Podane przykłady mają raczej charakter uniwersalny, co oznacza, że stosuje je większość towarzystw. Są również ograniczenia indywidualne, które zapisują w OWU tylko niektórzy ubezpieczyciele. Dlatego też przed zakupem polisy trzeba dokładnie przeanalizować jego OWU.

Brak wypłaty odszkodowania – jak uniknąć takiej sytuacji?

Każdą polisę mieszkaniową trzeba dokładnie przeanalizować jeszcze przed jej zakupem. Wśród kwestii, na które powinniśmy zwrócić szczególną uwagę, znajdują się:

1. Zakres ochrony – trzeba się dobrze zastanowić, jakie ryzyka wybrać i co właściwie one oznaczają. Ubezpieczenie od pożaru warto np. uzupełnić o szkody poczynione przez dym i sadzę czy powstałe w skutek akcji ratowniczej. Warto również przeanalizować definicje poszczególnych ryzyk.
    
2. Rodzaj ubezpieczonego mienia – można objąć ochroną tylko mury nieruchomości, ale można też włączyć w polisę elementy stałe, wyposażenie czy liczne zabudowania na posesji. Dobrze jest też sprawdzić, które mienie jest wyłączone z ochrony, a które trzeba ubezpieczyć na specjalnych zasadach (tzw. przedmioty specjalne/wartościowe).
    
3. Zakres terytorialny zdarzeń – dotyczy on takich zdarzeń, jak rabunek czy ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej (OC) w życiu prywatnym. Przykładowo, OC może działać tylko na obszarze Polski, ale może też w Europie czy Unii Europejskiej, a nawet na całym świecie.
    
4. Karencje – dotyczą głównie ryzyka powodzi i mogą trwać od 14 do 31 dni. Dodajmy, że przy przedłużaniu polisy u tego samego ubezpieczyciela przestają obowiązywać.
    
5. Czas trwania polisy – ubezpieczenia nieruchomości najczęściej kupuje się na rok, ale bez problemów można też nabyć polisę na 2 lub 3 lata. Niektóre produkty automatycznie się przedłużają, co oczywiście zawsze jest zapisane w OWU.
    
6. Wyłączenia odpowiedzialności – są to konkretne sytuacje, w których ochrona ubezpieczeniowa nie obowiązuje. Część z nich ma charakter ogólny, część szczegółowy, co oznacza, że odnoszą się tylko do konkretnych zdarzeń.
    
7. Limity odpowiedzialności – obecne m. in. w pakiecie Home Assistance, gdzie wyznaczają górne granice pieniężne darmowych usług czy też ich liczbę w trakcie roku ubezpieczeniowego.
    
8. Terminy opłacania składki – składkę można opłacić od razu na cały rok lub rozbić ją na raty. Jeśli zapomnimy zapłacić za polisę, ochrona może wygasnąć.
    
9. Sumy ubezpieczenia (SU) – wyznaczają maksymalne możliwe odszkodowanie. Oblicza  się je osobno dla murów, elementów stałych, ruchomości domowych oraz OC w życiu prywatnym. Ważne jest, żeby SU jak najlepiej odzwierciedlały realną wartość majątku. W innym wypadku albo przepłacimy za polisę, albo możemy uzyskać zaniżone odszkodowanie.

Za co brak odszkodowania z polisy – praktyczne przykłady

Warto przeanalizować sobie ograniczenia obecne w polisach mieszkaniowych z podziałem na rodzaje zdarzeń i w oparciu o konkretne przykłady

Pożar i inne zdarzenia losowe

Podstawowa polisa mieszkaniowa chroni przed kilkoma bądź kilkunastoma zdarzeniami losowymi, a rozszerzona nawet przed ponad trzydziestoma. Wymieńmy sobie kilka konkretnych zdarzeń i dopasowanych do nich przykładów sytuacji, w których ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za szkody: 

• upadek drzew i masztów – ubezpieczyciel nigdy uzna szkody, jeśli prowadziliśmy nielegalną wycinkę, nawet jeśli miała ona miejsce na naszej posesji; 
• wybuch (eksplozja) – standardowym wyłączeniem jest przechowywanie i użytkowanie materiałów pirotechnicznych oraz wybuchowych, więc jeśli to było przyczyną szkody, ubezpieczyciel nie wypłaci odszkodowania; 
• pożar – jeśli powstanie on wskutek zapalenia się sadzy w kominie, a nie posiadasz ważnego przeglądu kominiarskiego, zapomnij o rekompensacie; 
• przepięcie –- jeśli wskutek przepięcia spalił się nieprawidłowo podłączony komputer (bez tzw. stopki), towarzystwo ma prawo do odmowy wypłaty odszkodowania; 
• uderzenie pioruna – jeśli nie posiadasz sprawnej instalacji odgromowej, żadna polisa nie będzie chroniła cię przed tym zdarzeniem; 
• zalanie – jeśli woda dostała się do lokalu przez uchylone okno, towarzystwo ubezpieczeniowe najprawdopodobniej uzna, że szkoda powstała wskutek rażącego niedbalstwa; 
• stłuczenie – jeśli stłuczesz lustro podczas montażu lub transportu, mimo posiadania ochrony przed stłuczeniem przedmiotów szklanych, uzyskanie odszkodowania będzie trudne. 

Kradzież z włamaniem

W przypadku kradzieży z włamaniem towarzystwo może odmówić wypłaty odszkodowania m.in. w następujących sytuacjach: 

• kiedy nie posiadasz odpowiednich zabezpieczeń własnych – większość ubezpieczycieli wymaga spełnienia minimalnych wymogów (np. odpowiednie zamki w drzwiach), żeby ochrona przed kradzieżą z włamaniem działała; 
• jeśli na miejscu zdarzenia nie pozostały żadne wyraźne ślady, czyli np. kiedy złodziej wszedł do domu przez otwarte drzwi – jeśli chcesz ubezpieczyć się na taką okoliczność, musisz wykupić inne ryzyko, jakim jest kradzież zwykła; 
• nie zgłosiłeś kradzieży na policję – wystarczającą przesłanką do odmowy wypłaty odszkodowania jest brak protokołu z interwencji policji; 
• nie jesteś w stanie udowodnić, że posiadałeś przedmiot, który ci skradziono – dlatego warto przechowywać dowody zakupu posiadanego mienia, szczególnie jeśli ma ono dużą wartość jednostkową; 
• do kradzieży doszło poza miejscem ubezpieczenia, np. na ulicy – ochronę przed takimi sytuacjami zapewnia inne ryzyko, najczęściej określane jako rabunek lub rabunek rzeczy osobistych poza miejscem ubezpieczenia. 

Powódź

Za szkody powodziowe, oczywiście, nie uzyskamy odszkodowania podczas trwania karencji. Ponadto, ubezpieczyciel wstrzyma rekompensatę, jeśli zatailiśmy, że budynek znajduje się w strefie zagrożonej podtopieniami. Powodzi nie powinno się także mylić z zalaniem – warto przeanalizować sobie definicje tych dwóch zdarzeń.

OC w życiu prywatnym

Z OC w życiu prywatnym nie uzyskasz odszkodowania, jeśli zniszczone zostało twoje mienie – z OC sprawcy można jedynie zrekompensować szkody na mieniu osób trzecich. 

OC w życiu prywatnym nie odnosi się też do szkód będących przyczyną celowego działania lub rażącego niedbalstwa. Ta pula jest też przeznaczona wyłącznie do strat finansowych powstałych podczas czynności życia prywatnego, a do nich nie zalicza się np. profesjonalnych zawodów sportowych czy wszelkich działań o charakterze komercyjnym. 

Warto też wspomnieć o szkodach spowodowanych przez zwierzęta domowe, a konkretnie przez psy zaliczane do ras agresywnych – w takiej sytuacji praktycznie każde towarzystwo może odmówić wypłaty odszkodowania. Ta kwestia jest jednak dość sporna, ponieważ często trudno jest wskazać, czy mieszańce można zaliczyć do tej kategorii. 

Home Assistance

W tym przypadku najistotniejsze są limity odpowiedzialności. Przykładowo, w ramach pakietu Home Assistance ubezpieczony ma dostęp do darmowych interwencji specjalistów, takich jak hydraulik, ślusarz, stolarz czy dekarz. Limity wyznaczają liczbę dostępnych interwencji w roku oraz koszt jednostkowej wizyty. Możemy więc liczyć na np. 3 interwencje hydraulika w trakcie trwania umowy, a każda z nich może być warta 200 zł.

Uwaga na karencję i limity odpowiedzialności

W odniesieniu do ubezpieczenia mieszkania karencję należy rozumieć jako czasowe wyłączenie odpowiedzialności za konkretne zdarzenie. Towarzystwa najczęściej stosują ten zapis przy powodzi. Jeśli będzie ona miała miejsce w ciągu 30 dni od wejścia w życie umowy polisowej, to rekompensata nie będzie nam przysługiwała. Karencja zazwyczaj jest pomijana, jeśli przedłużamy umowę z tym samym ubezpieczycielem.

Karencja może również występować przy poważnej chorobie – wówczas odnosi się do pakietu NWW i może trwać aż dwa miesiące.

Piętnastodniowa karencja pojawia się w polisach w odniesieniu do trzech typów zdarzeń: spływanie wody po zboczu, napór śniegu i zalanie, za które odpowiadają osoby trzecie, najczęściej po prostu sąsiedzi.

Wysokość odszkodowania z polisy mieszkaniowej zawsze jest wypłacana do określonego limitu. Tymi podstawowymi są sumy ubezpieczenia ustalane indywidualnie dla murów, elementów stałych i ruchomości domowych. Oprócz tego OWU może zawierać również inne, pomniejsze, ale jednak istotne, ograniczenia.

Źródło: opracowanie własne na podstawie OWU przykładowych towarzystw.

Jak odwołać się od decyzji ubezpieczyciela?

Po zgłoszeniu szkody ubezpieczyciel ma 30 dni na wypłacenie nam bezspornej części odszkodowania. Jeśli jakaś część rekompensaty wymaga dodatkowych ustaleń (jest sporna), towarzystwo ma kolejne 14 dni na przekazanie nam brakujących pieniędzy.

Jeśli ubezpieczyciel podejmie decyzję o nieprzyznaniu nam odszkodowania lub – w naszej opinii – zaniży jego wysokość, możemy odwołać się od tej decyzji. W tym celu musimy wypełnić stosowny wniosek i złożyć go online, listownie lub w placówce towarzystwa. Do wniosku możemy dołączyć dodatkowe dokumenty, które potwierdzą nasze roszczenia.

Ubezpieczyciel ma obowiązek odnieść się do naszej reklamacji. Jeśli nadal będzie wstrzymywał się od wypłaty odszkodowania lub jego spornej części, mamy prawo założyć mu sprawę sądową.

Gdzie kupić ubezpieczenie nieruchomości?

Polisę ubezpieczeniową możesz kupić za pomocą porównywarki, całkowicie online, czyli bez konieczności wychodzenia z domu. Takie rozwiązanie jest nie tylko wygodne, ale również pozwala na wypracowanie sporej oszczędności, nawet kilkuset złotych w skali roku. 

Jeśli zdecydujesz się skorzystać z porównywarki, najpierw będziesz musiał wprowadzić do niej kluczowe informacje na temat posiadanej nieruchomości, kwestii formalno-prawnych oraz szczegółów ubezpieczenia, jakie cię interesuje. Po zatwierdzeniu tych danych przejdziesz do tabeli z uporządkowanymi ofertami. Pamiętaj, żeby porównać je nie tylko pod względem na ceny, ale i zakresu – to właśnie jest ten moment, w którym powinieneś zapoznać się z wszelkimi ograniczeniami. Kiedy już to zrobisz i wybierzesz dla siebie towarzystwo ubezpieczeniowe oraz odpowiednią polisę, płynnie przejdziesz do opłacenia składki, a ochrona zacznie działać nawet następnego dnia.